Atualidade

15 Março 2021

O efeito do tratamento conservador baseado na fração flavonoica purificada e micronizada no tratamento do edema venoso crónico

O edema venoso dos membros inferiores define-se por um aumento visível ou palpável do membro acometido, secundário a um aumento do volume de fluido intersticial, e que acontece como consequência das alterações hidrostáticas e hemodinâmicas decorrentes da Doença Venosa Crónica. A sua presença constitui a característica clínica definidora da classe C3 da classificação CEAP e reflecte uma forma mais avançada de doença, com riscos de progressão para alterações tróficas cutâneas ou mesmo ulceração venosa.

A prevalência do edema venoso na população não está claramente definida e varia significativamente de acordo com a idade, características étnicas e ritmo circadiano, assim como pelo próprio método de aferição. Estima-se, contudo, que 7-20% dos doentes com doença venosa crónica apresentem edema venoso.1

Historicamente, o tratamento conservador com recurso a meia de compressão elástica constitui a estratégia não invasiva mais frequentemente aplicada e comprovadamente eficaz no tratamento desta condição, de tal forma que a European Society for Vascular Surgery recomenda, com um nível de evidência IB, a sua utilização no tratamento dos sintomas e sinais de doença venosa crónica.2 Contudo, é do conhecimento geral que a compliance com o uso desta terapêutica é frequentemente subóptima. Isto deve-se à sua difícil aplicação (particularmente em doentes de mobilidade reduzida ou idosos), pobre tolerância em alguns doentes (por sensação de calor ou agravamento de prurido) ou mesmo custos associados (tratamento eficaz requer a substituição das meias a intervalos de 3-4 meses). Concomitantemente, o papel dos fármacos venoactivos no tratamento da doença venosa crónica tem sido progressivamente estabelecido,3 de tal forma que o seu efeito benéfico no tratamento do edema e de outros sinais e sintomas foi reportada numa metanálise recente de estudos randomizados controlados por placebo, duplamente cegos.4

Considerando a evidência clínica das técnicas supracitadas, a International Union of Phlebology considera que a terapêutica compressiva e os fármacos venoactivos constituem a base do tratamento conservador da doença venosa crónica, delegando para um papel secundário outras estratégias terapêuticas não invasivas.5

Foi com base nestas premissas que Bogachev et al procurou avaliar a eficácia do tratamento conservador com a fracção flavonoica purificada e micronizada (FFMP) no tratamento de doentes com edema venoso crónico (CEAP C3).

Para tal, foi desenhado um estudo clínico prospectivo, observacional, multicêntrico e de braço único, conduzido entre 2018 e 2019. Foram incluídos doentes adultos com edema venoso crónico CEAP C3EpAsPr e sem história de toma de fármacos vasoactivos nas quatro semanas pretéritas. Os critérios de exclusão são variados e estão devidamente descritos no artigo original, destacando-se, contudo, a exclusão de pacientes com varizes secundárias, linfedema, doença arterial periférica e história de trombose venosa profunda no ano anterior ou superficial nos três meses prévios. Cada doente foi avaliado à data de inclusão e aos 14, 30, 60 e 90 dias, com a aplicação de questionários dirigidos (CIVIQ 14; Darvall questionnaire), aferição dos sintomas de doença venosa crónica (Visual Analogue Score – VAS) e avaliação por ecoDoppler.

O tratamento oferecido a cada doente foi decidido independentemente pelo seu médico, e incluiu diferentes formas de tratamento conservador com ou sem cirurgia concomitante, de acordo com as características clínicas do paciente e preferência individual. Como endpoints primários foram avaliados: variação do volume do tornozelo (avaliado pelo método do disco), variação da gravidade dos sintomas de doença venosa crónica (VAS), avaliação do impacto na qualidade de vida (CIVIQ 14) e satisfação individual do doente (Questionário de Darvall).

Os resultados deste estudo revelaram-se interessantes. Foram incluídos um total de 708 pacientes, dos quais 75,14% eram mulheres (n=532) e com uma idade média de 48 ± 12,6 anos. A todos os doentes foi efectuado estudo por ecoDoppler, o qual revelou a presença de refluxo patológico em 78,7% dos mesmos. O tempo de seguimento médio para as 5 visitas foi de 2,5 ± 0,5 meses.

As diferentes opções terapêuticas utilizadas encontram-se resumidas na tabela seguinte:

 

De realçar que, atendendo ao reduzido número de doentes incluídos nos grupos 5, 7 e 8, estes foram excluídos da análise subsequente.

Avaliando a eficácia terapêutica dos restantes esquemas terapêuticos aos 90 dias, os autores observaram reduções significativas dos sintomas de doença venosa crónica (sensação de pernas pesadas, sensação de pernas inchadas e dor), reduções significativas do edema do tornozelo e melhorias significativas da qualidade de vida aferidas pelo questionário CIVIQ-14. Estes achados foram significativos em todos os grupos de tratamento, inclusivé no grupo 1 onde se utilizou exclusivamente tratamento com venotónico.

Com vista a avaliar a presença de diferenças significativas entre os doentes submetidos a tratamento conservador isolado vs tratamento conservador em associação com intervenção cirúrgica, foi também efectuada uma análise comparativa intergrupos. Esta demonstrou não existirem diferenças significativas no diâmetro do tornozelo aos 90 dias, entre os doentes submetidos a tratamento conservador isolado e aqueles submetidos a tratamento cirúrgico concomitante. Contudo, para os doentes submetidos a intervenção cirúrgica concomitante, observou-se uma melhoria significativa da qualidade de vida.

Os autores concluem, assim, que o tratamento conservador com FFMP está associado a uma redução significativa do edema do tornozelo nos doentes com doença venosa crónica CEAP C3, independentemente da realização de intervenção cirúrgica concomitante, pelo que consideram razoável a utilização predominante deste venotónico nos esquemas terapêuticos a oferecer a este subgrupo de doentes.

Embora interessante, importa reforçar que este estudo apresenta limitações metodológicas relevantes. Constitui um estudo observacional, não comparativo e sem grupo de controlo. Apenas 78,7% dos doentes incluídos apresentava refluxo valvular patológico ao ecoDoppler, de onde se considera necessário melhor esclarecimento da etiologia do edema nos restantes casos. Por fim, a definição do melhor esquema terapêutico para cada doente foi efectuada com base na preferência individual de cada profissional, com inerente risco de viés de selecção.

Aguarda-se assim por um estudo randomizado controlado duplamente cego que permita solidificar as suas conclusões.

 

Referências:

  1. Rabe E, Guex JJ, Puskas A, Scuderi A, Fernandez Quesada F, Coordinators VCP. Epidemiology of chronic venous disorders in geographically diverse populations: results from the Vein Consult Program. Int Angiol 2012;31:105-15.
  2. Wittens C, Davies AH, Baekgaard N, et al. Editor’s Choice – Management of Chronic Venous Disease: Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 2015;49:678-737.
  3. Mansilha A, Sousa J. Pathophysiological Mechanisms of Chronic Venous Disease and Implications for Venoactive Drug Therapy. Int J Mol Sci 2018;19.
  4. Martinez-Zapata MJ, Vernooij RW, Uriona Tuma SM, et al. Phlebotonics for venous insufficiency. Cochrane Database Syst Rev 2016;4:CD003229.
  5. Cornu Thenard A, Scuderi A, Ramelet AA, et al. UIP 2011 C3 consensus. Int Angiol 2012;31:414-9.